[Unternehmensname]
[Anschrift – Straße und Hausnummer]
[PLZ und Ort]
[Land]
[Vertretungsberechtigte Person]
E-Mail: [E-Mail]
Telefon: [Telefon]
[Registergericht – falls vorhanden]
[Registernummer – falls vorhanden]
[USt-IdNr. – falls vorhanden]
[Name]
[Anschrift]
[Angaben zur Teilnahme oder Nichtteilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle ergänzen.]